项目（设备、服务）名称 |
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供应商 |
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拟购置时间 |
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数量（套、 台、件） |
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预算总价 (人民币：元) |
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指定单一来源采购或指定品牌、供应商理由（包括产品技术指标及配置、使用效果、与同类其他产品比较、服务等方面，页面不够可另附页）
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部门负责人（签字）： 申请部门（公章）:
年 月 日 |
采购办公室 意见
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签字：
年 月 日 |
采购领导小组 意见 |
签字： 年 月 日 |
一、说明：符合下列情形之一的货物或者服务，可以申请单一来源方式采购：
1．只能从唯一供应商处采购的；
2．发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购的；
3．必须保证原有采购项目一致性或者服务配套的要求，需要继续从原供应商处添购，且添购资金总额不超过原合同采购金额百分之十的。
二、备注：
采用单一来源谈判方式采购，建议承办部门对单一来源采购方式进行专家论证。
